STOWARZYSZENIE
[zarząd] [komisje] [statut] [prawo geotechniczne] [certyfikat PKG] [strona główna]





W n i o s e k
o przyznanie certyfikatu indywidualnego
P o l s k i e g o K o m i t e t u G e o t e c h n i k i




Imię i nazwisko ............................................................................................................................


Tytuł naukowy, zajmowane stanowisko .....................................................................................


Zakład pracy ................................................................................................................................


Adres prywatny ............................................................................................................................


Data urodzenia ................................. Miejsce urodzenia .............................................................


Imię ojca ..........................................


Wnioskuję o przyznanie indywidualnego certyfikatu PKG


Jestem członkiem PKG w ..................................................................... od roku ........................


Ukończyłem studia wyższe w ..................................................................................................... .......................................................................................................w roku ..................................


.............................
         (podpis)



Załączniki:

  1. kopia dyplomu studiów wyższych potwierdzona w Oddziale (Podkomitecie) PKG,

  2. opis przebiegu pracy zawodowej związanej z geotechniką,

  3. opis 5 opracowań geotechnicznych wykonanych samodzielnie lub jako współautor,

  4. opinia członka PKG z 10 letnim stażem, posiadającego certyfikat indywidualny PKG

  5. potwierdzenie z Oddziału (Podkomitetu) o uiszczeniu opłaty regulaminowej związanej z przyznaniem certyfikatu i uregulowaniu bieżących składek członkowskich,

  6. zaświadczenie Egzaminacyjnej Komisji Kwalifikacyjnej o zdanym egzaminie,

  7. opinia Oddziału (Podkomitetu) Polskiego Komitetu Geotechniki w ...................................



Komisja do spraw certyfikatów opiniuje wniosek pozytywnie / negatywnie: ........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ .................................... dnia ..............................